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jueves, 13 de junio de 2024
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Reforma a la salud: mucho ruido y pocas nueces

Bernardo Useche, Columnista, Más Colombia

Bernardo Useche

Psicólogo de la Universidad Nacional de Colombia, PHD en Sexualidad Humana del IASHS de San Francisco, CA y PhD en Salud Pública de la Universidad de Texas en Houston.

Finalmente, la plenaria de la Cámara de Representantes aprobó el Proyecto de Ley 339 de reforma a la salud que había sido radicado en el Congreso el pasado 13 de febrero por el Gobierno Nacional.

A manera de ilustración, voy a empezar leyendo el texto del artículo 2º de ese Proyecto de Ley, por haber sido uno de los más controversiales. Este permite hacer claridad sobre lo complejo de esta reforma y sobre el riesgo de que, como en el refrán, aquí haya mucho ruido y pocas nueces:


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 “El aseguramiento social en salud se entiende como la protección pública, única, universal, eficiente y solidaria para la garantía del derecho fundamental a la salud de toda la población.

Para tal efecto, desarrolla los medios, fuentes de financiamiento, la mancomunación de los recursos financieros del sistema de salud, con criterios de equidad, así como un sistema de gestión de riesgos de salud y financieros, en cuya operación confluyen de manera permanente, una gestión pública a través la institucionalidad del Estado y una privada y mixta a través de las Gestoras de salud y vida (sn)”.

Este artículo que, al igual que toda la reforma a la salud aprobada puede ser modificado durante los dos debates que deben darse en el Senado de la República, nos dice que las EPS, ahora con el nombre de Gestoras de Salud y Vida, podrán continuar ejerciendo básicamente las mismas funciones que tienen actualmente. Esto incluye la gestión del riesgo financiero y del riesgo en salud, funciones que son propias del modelo de aseguramiento en salud que nos han dicho que la reforma tiene como objetivo cambiar.

Es decir, con la reforma se prometió transformar el sistema de salud actual en uno “que no dependa de la intermediación administrativa y financiera de las EPS”, pero hasta ahora, con este artículo y otros aprobados en la Cámara, tal parece que todo va a continuar sin cambios de fondo.

No hay duda de que el sistema de salud debe ser reformado. Los 30 años de la Ley 100, con sus EPS, han demostrado que el modelo de aseguramiento, tal como se ha implementado, se concentra en la enfermedad y no en la prevención y la promoción de la salud.


Y, aun así, ha creado enormes barreras de acceso para que los usuarios tengan atención oportuna y de calidad cuando se enferman, al punto que son muchas las muertes evitables que han ocurrido por no dar prioridad a la prevención y no hacer diagnósticos tempranos y tratamientos oportunos.

En el sistema actual se han generado lo que en el lenguaje de la salud pública se denominan inequidades, es decir, desigualdades injustas y evitables entre los habitantes de las ciudades y de los campos y entre las poblaciones de menores y mayores ingresos. Ha habido también una gran corrupción en los distintos componentes del sistema de salud.

Si la reforma a la salud es necesaria, si el país la necesita, ¿por qué razón es probable que el resultado de la reforma que se apruebe después de meses y meses de trámite y de enconada disputa entre el Gobierno Nacional y quienes representan los intereses de la EPS no resuelva los problemas principales?

Un experto internacional en reformas a los sistemas de salud en el mundo decía hace unos años que se pueden hacer grandes reformas, que él llamaba reformas con R mayúscula, o pequeñas reformas, que llamaba reformas con r minúscula. Todo depende de la correlación de fuerzas políticas con que se cuente en un momento determinado.

La Ley 100 de 1993 fue una reforma con R mayúscula. Una reforma estructural del sistema que existía.

Introdujo cambios radicales en el sistema de salud, introdujo el aseguramiento, las EPS, la UPC, el régimen contributivo y el subsidiado, el plan de beneficios, el POS. Posteriormente, el NO POS, NO PBS y, más recientemente, los “presupuestos máximos”, el PAIS, el MIAS o MAITE y demás instancias que caracterizan el sistema de salud vigente.

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La Ley 100 fue posible porque tenía todas las condiciones a su favor: una política del Banco Mundial que promovía las reformas de economía de mercado en el campo de la salud; la Constitución del 91, que en su artículo 48 le abrió paso al negocio del aseguramiento en salud; el gobierno de César Gaviria con su apertura económica a la inversión y su afán privatizador; una mayoría en el Congreso de la República favorable a la reforma liderada por Álvaro Uribe y una oposición política muy debilitada.


Hoy en día, lo que explica que el país lleve año y medio discutiendo sobre la reforma es que no existen las condiciones políticas para sacar adelante una reforma a la salud con R mayúscula.

Como en el fútbol, lo aprobado en la Cámara de Representantes para algunos puede ser un triunfo muy sufrido y para otros apenas un empate, a la espera de que todo se defina en la cancha del Senado de la República o por penaltis en la Corte Constitucional, que podría tumbar lo aprobado en el Senado.

Si bien el Gobierno Nacional ha promovido y defendido un cambio de modelo de salud centrado ya no en la enfermedad, sino en la prevención, lo cierto es que la propuesta de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y los equipos multidisciplinarios que atiendan a domicilio en los territorios no es novedosa y puede ser cooptada sin mayores problemas por las aseguradoras en salud. Ya en la Ley 1438 de 2011 se estableció un modelo de APS compatible con el aseguramiento.

Las EPS que permanezcan como Gestoras podrán continuar con sus propios CAPS. De paso, y aunque en lo aprobado se prohíbe la denominada Integración Vertical en los niveles de atención de mayor complejidad, al mantener las EPS sus propios CAPS la integración vertical se daría en el primer nivel, el cual es establecido por la reforma como la puerta de entrada al sistema.

Además, la prevención requiere que la población tenga agua potable, infraestructura sanitaria, alimentación adecuada y suficiente, vivienda saludable, empleo y en general condiciones de vida dignas. No es cuestión de discursos ni políticas públicas que duerman el sueño de los justos, ni de comisiones intersectoriales burocráticas.

Otro problema fundamental que debe resolver la reforma a la salud y todavía no está claro cómo hacerlo es el de la financiación del sistema.

Las EPS dicen que en el futuro se debe aumentar en dos puntos el porcentaje del PIB destinado a los gastos en salud y que en los últimos años la UPC no les alcanza para cubrir el plan de beneficios, por lo que debe aumentarse y ser calculada de acuerdo con lo que sus actuarios consideran les favorece.


El gobierno y la Supersalud han empezado a dar a conocer cifras sobre la poca transparencia de las EPS en el manejo de sus cuentas, un poco tarde tal vez, dentro de la visión de que si se maneja bien y sin corrupción la plata de la salud sí alcanza.

Pero la sustentación de cuánto vale y cómo se va a financiar la reforma a la salud ha sido débil. Por ejemplo, en lo que respecta a la formalización laboral del personal de salud o en lo relacionado al subsidio a la oferta de los hospitales públicos que deben construirse o remodelarse para contar con CAPS en los centenares de municipios que no tienen actualmente centros de atención. 

Lo cierto es que, en última instancia, una apropiada financiación de la salud depende de los recursos del Estado y del desarrollo económico del país y, según los expertos, la situación actual es de retroceso en el crecimiento económico y de un altísimo riesgo de entrar en un período de recesión económica. Luego las dificultades para resolver la sostenibilidad financiera del sistema de salud son enormes.

Además, si no hay una férrea regulación de los precios de los medicamentos, el control de gastos en salud va a ser casi imposible.

Aunque son muchos los aspectos de la reforma que por la brevedad de esta intervención no se pueden tocar, es importante reafirmar que una reforma a la salud es necesaria, una reforma que ponga en cintura a las EPS y regule el mercado del aseguramiento en salud. Pero, sobre todo, una reforma que responda a las necesidades de salud de los usuarios.