La reforma a la salud ha sido una de las banderas del gobierno de Gustavo Petro. Los problemas de cobertura y calidad del sistema actual evidencian la necesidad de una reforma estructural.

La propuesta del gobierno consiste en sustituir los subsidios a la demanda basados en las EPS (Empresas Promotoras de Salud) por subsidios a la oferta basados en las CAP (Centros de Atención Primaria). La idea es garantizar acceso universal a un servicio de calidad. ¿Es una buena idea?

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Evidentemente, la intención de mejorar el acceso y calidad de la salud es un deber moral del Estado; pero una política no se evalúa por sus intenciones, sino por sus resultados. Colombia ha implementado subsidios a la salud a través de oferta y demanda. La evidencia empírica parece indicar que la propuesta de Gustavo Petro es inconveniente para el país.

Antes de la Ley 100 de 1993, el Estado colombiano proveía el servicio de salud a través de subsidios a la oferta. El ISS (Instituto de Seguros Sociales) actuaba como un monopolio que recibía fondos del Estado para proveer el servicio de salud principalmente a los empleados formales.

La microeconomía básica muestra que el monopolio es una estructura socialmente indeseable porque reduce la cantidad y encarece el bien o servicio. Y eso pasaba.

El ISS tenía cubierto un poco menos del 50% de la población, con baja calidad e ineficiencias estructurales en su funcionamiento. La opinión del usuario no era tenida en cuenta porque el monopolio tiene la política de tómalo o déjalo. Con el ISS aprendimos que la financiación a la oferta no crea incentivos para ampliar la cobertura ni para prestar un servicio eficiente.

Después de la Ley 100 de 1993, el Estado provee el servicio de salud a través de subsidios a la demanda. Los usuarios pueden elegir la EPS a la que se quieren afiliar y estas reciben financiación del ADRES (Administradora de los Recursos de la Salud) en función del número de afiliados.

Este mecanismo introduce competencia al sistema porque las EPS deben mejorar las condiciones de acceso y calidad del servicio a través de las IPS (Instituciones Prestadoras del Servicio) con el fin de atraer y mantener a sus afiliados.

La microeconomía básica muestra que la competencia es socialmente deseable porque aumenta la cantidad y reduce el costo de un bien o servicio. Y eso pasa. El modelo EPS-IPS generó un poco menos del 100% de cobertura con un repunte en la calidad respecto al modelo anterior. La opinión del usuario es tenida en cuenta por la EPS; de lo contrario, la sustituye por otra. No obstante, este sistema tiene dos puntos débiles que se pueden fortalecer.

Primero, la sostenibilidad financiera. La informalidad está desangrando el sistema. De acuerdo con las cifras del DANE, un poco menos del 60% de los trabajadores en Colombia son informales. Esto lleva a una situación en la cual el número de contribuyentes (que son los trabajadores formales) es menor que el número de usuarios (que incluye a los contribuyentes y los subsidiados). La reducción de recursos empeora el servicio principalmente a los más vulnerables.

Segundo, el esquema de incentivos. La financiación de las EPS está más condicionada al número de afiliados que a la calidad del servicio. Esto mismo propone el gobierno de Gustavo Petro al financiar las CAP a través del número de usuarios en la región.

La gente responde a incentivos. Si el pago se basa en el número de afiliados, las EPS no tienen incentivos directos para aumentar apropiadamente el número de médicos, ni la planta de especialistas, ni tampoco la eficacia de los tratamientos.

Para avanzar necesitamos construir sobre lo construido, y mejorar lo que falta. El país necesita urgentemente una reforma al sistema de salud que mire hacia adelante y mejore su funcionamiento. La reforma planteada por el gobierno de Gustavo Petro basado en un retorno a los subsidios de oferta mira hacia atrás y atenta gravemente contra la cobertura y calidad del servicio.

Por el contrario, un sistema de subsidio a la demanda basado en incentivos a la calidad más que a la cantidad, unido a una política de reducción de la informalidad aligerando los impuestos parafiscales, conservaría los 30 años de experiencia del modelo EPS-IPS y proveería recursos para atender apropiadamente a los usuarios, especialmente a los más vulnerables.