El año pasado, el Premio Nobel de Economía fue otorgado a Daron Acemoglu, James Robinson y Simon Johnson por sus aportes al entendimiento del desarrollo económico —o más bien, de su ausencia— en distintos países. En términos generales, su tesis central, que retoma y profundiza planteamientos de Douglas North, es que el desarrollo sostenido está estrechamente vinculado a la calidad de las instituciones.

En su reconocido libro Por qué fracasan los países, los autores argumentan que las economías que han logrado subirse al tren del desarrollo lo han hecho sobre la base de instituciones inclusivas, capaces de proteger y fomentar un proceso crucial: la destrucción creativa.

Este concepto, originalmente desarrollado por Joseph Schumpeter, describe cómo la innovación reemplaza viejas estructuras productivas ineficientes con nuevas formas más dinámicas, desplazando incluso a grupos de poder establecidos en el proceso.

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La clave está en que, en contextos institucionales inclusivos, esa destrucción de lo viejo no solo es tolerada sino promovida, pues se considera necesaria para dar paso a lo nuevo y mejor.

En esta columna argumento que el Decreto 858 de 2025, mediante el cual se establece un «Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo», no es un ejemplo de destrucción creativa. Es, tristemente, un caso de creación destructiva: en lugar de reemplazar estructuras fallidas con algo superior, se construye un nuevo modelo que amenaza con destruir lo bueno que el sistema de salud colombiano ha logrado construir en los últimos 30 años.

¿Qué propone el Decreto 858?

El Decreto establece la conformación y organización de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), las cuales deben ser organizadas por las entidades territoriales, las EPS, las ARL y los prestadores de servicios. Estas redes estarán conformadas por un nivel primario (atención básica y mediana complejidad) y un nivel complementario (atención especializada), con la idea de fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel.

Sobre el papel, muchas de estas medidas parecen razonables: mejorar condiciones laborales, abrir centros y puestos de salud, integrar especialidades y conformar equipos básicos. De hecho, hay amplia evidencia internacional que muestra que fortalecer la atención primaria puede ser una buena inversión en salud. Por ejemplo, en Estados Unidos se han observado mejoras importantes en salud poblacional cuando se han expandido servicios de atención primaria, especialmente entre adultos mayores.

El déjà vu de una reforma fallida

Sin embargo, este Decreto no es nuevo: es, en gran medida, una réplica de la fallida reforma a la salud que fue hundida en el Congreso. Y con ella reaparecen viejas preocupaciones.

La primera y más importante es que, si bien no elimina a las EPS, sí limita sustancialmente su capacidad de gestión del riesgo. Si la conformación de redes de atención queda en manos de las entidades territoriales (suponiendo optimistamente que logren acuerdos técnicos y no clientelistas), entonces el rol de las EPS como compradoras inteligentes se diluye.

En un modelo bien diseñado, las EPS deberían tener la posibilidad de contratar con prestadores en función de calidad y costos. Pero si se ven obligadas a contratar con prestadores definidos por terceros, pierden poder de negociación, se reduce el incentivo a la eficiencia, y se pone en riesgo la calidad. Esto puede traducirse en mayores gastos por los mismos servicios, menor eficiencia del sistema, y eventualmente, deterioro de la atención.

Un sistema financieramente insostenible

El nuevo modelo profundiza otro problema estructural: el desacoplamiento entre los gastos reales del sistema y los recursos que lo financian. La Corte Constitucional, diversos analistas y actores del sistema han advertido que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) —el valor que se reconoce por cada afiliado— no refleja adecuadamente los costos reales del sistema. A esto se suma que el gobierno ha venido fijando la UPC con criterios poco transparentes y sin relación clara con el crecimiento de los gastos en salud.

En este contexto, imponer redes obligatorias y contratos predefinidos no solo encarece el sistema, sino que profundiza la desfinanciación. El modelo actual ya enfrenta tensiones severas; introducir nuevas estructuras sin recursos adicionales (o sin claridad sobre su financiamiento) equivale a cargar una carreta rota con más peso.

¿Regulación imposible?

El Decreto también delega al Ministerio de Salud múltiples funciones de coordinación, reglamentación y supervisión, todas con un plazo de ejecución de máximo un año. Es decir, se pretende una reestructuración masiva del sistema de salud en tiempo récord, algo difícil de lograr incluso para países con sistemas robustos y gobiernos altamente eficientes.

Para el caso colombiano, en medio de una coyuntura crítica, parece directamente inviable. Las consecuencias pueden ser graves: errores regulatorios que se traduzcan en pérdidas económicas y, lo que es peor, vidas humanas.

Fragmentación y retroceso

Otro aspecto preocupante del Decreto, señalado por asociaciones científicas, gremios y expertos, es que la forma en que se plantea la atención primaria puede conducir a una mayor fragmentación en la atención.

En lugar de fortalecer la continuidad y la integralidad —principios clave de un sistema moderno y eficiente—, se crean estructuras paralelas, desconectadas entre sí, que pueden dificultar la atención oportuna y coordinada. Esto no solo perjudica a los pacientes; también genera ineficiencias y costos adicionales.

Conclusión: un retroceso disfrazado de avance

Este déjà vu legislativo no representa un salto hacia adelante. Al contrario, es un proceso de creación destructiva: se construye algo nuevo que no solo no mejora lo que había, sino que amenaza con destruirlo. Se impone un modelo que reduce la eficiencia, fragmenta la atención, encarece el sistema y debilita los incentivos de calidad.

En lugar de proteger y fortalecer las instituciones que han funcionado (con todos sus defectos), se arriesga su desaparición sin una alternativa clara, viable y financiada. El resultado puede ser no solo el debilitamiento de las EPS, sino la profundización de la crisis del sistema en su conjunto. Y lo peor es que no se trata de una innovación inesperada, sino de una repetición de errores ya conocidos. Una reforma regresiva, disfrazada de transformación.

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